Zuweiser - Tumorkonferenzen - Städtisches Klinikum Braunschweig gGmbH

Wie kann ich als Zuweiser einen Patienten anmelden?

Sie haben jederzeit die Möglichkeit Ihre Patientinnen und Patienten zu einer Tumorkonferenz anzumelden. Bitte nutzen Sie dafür das nachfolgende Anmeldeformular.

Anmeldung für externe Patienten - Lungentumorkonferenz

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Formular um einen Patienten zur Lungentumerkonferenz anzumelden. Bitte füllen Sie das Formular möglichst vollständig aus. Bitte beachten Sie den Anmeldeschluss. Anmeldungen, die nicht rechtzeitig eingehen, können leider nicht berücksichtigt werden.

Angaben zum Anmelder

Name:

Klinik/ Praxis:

Telefon für Rückfragen:

Fax für das Protokoll:

Teilnahme an der Tumorkonferenz:

JaNein

Angaben zur Tumorkonferenz

Anmeldung zur Tumorkonferenz am:

nächste Tumorkonferenz:

JaNein

Erstvorstellung:

JaNein

Wiedervorstellung, zuletzt vorgestellt am:

zusätzliche TuKo-Teilnehmer/ Fachrichtungen gewünscht?:

Angaben zum Patienten

Name:

Vorname:

Geburtsdatum:

Hauptdiagnose (ICD-10):

Datum der Erstdiagnose:

Fragestellung:

Relevante Nebendiagnosen/ ECOG:

Angaben zur Tumorerkrankung

Tumorlokalisation:

Seite:

Histologie:

Pathologe:

H.-Nr.:

TNM klinisch:

TNM metabolisch:

TNM pathologisch:

Angaben zur bisherigen Diagnostik - Bronchoskopie/ EBUS

Datum der Bronchoskopie/ EBUS:

Durchführung der Bronchoskopie/ EBUS:

Bilder der Bronchoskopie/ EBUS eingespielt:

JaNein

Befund / Kommentar der Bronchoskopie/ EBUS:

Angaben zur bisherigen Diagnostik - CT-Thorax

Datum des CT-Thorax:

Durchführung des CT-Thorax:

Bilder des CT-Thorax eingespielt:

JaNein

Befund / Kommentar des CT-Thorax:

Angaben zur bisherigen Diagnostik - MRT-Schädel

Datum des MRT-Schädel:

Durchführung des MRT-Schädel:

Bilder des MRT-Schädel eingespielt:

JaNein

Befund / Kommentar des MRT-Schädel:

Angaben zur bisherigen Diagnostik - PET-CT

Datum des PET-CT:

Durchführung des PET-CT:

Bilder des PET-CT eingespielt:

JaNein

Befund / Kommentar des PET-CT:

Angaben zur bisherigen Diagnostik - Sonstiges

Beschreibung sonstiger diagnostischer Leistungen:

Angaben zur bisherigen Therapie

Datum der Therapie

Art der Therapie

Erklärung

Ich erkläre, dass ich den Patienten über die Notwendigkeit und den Umfang der Datenübermittlung an das Klinikum Braunschweig informiert habe. Dem Patienten ist bekannt, dass die übermittelten Daten für die Tumorkonferenzbesprechung im Klinikum gespeichert werden. Der Patient hat diesem Vorgehen vollumfänglich zugestimmt.

Bestätigung der Erklärung:

JaNein

Wie kann ich als Zuweiser an der Konferenz teilnehmen?

Um an einer Tumorkonferenz teilzunehmen, können Sie sich gerne an uns wenden.

Yvonne Labitzke